乳癌患者の標準看護計画

乳癌（乳がん）とは
　疫学的要因および内分泌環境、遺伝の影響がみとめられている。閉経前では未産婦・寡産婦、流・早産の反腹、母乳授乳制限などの内分泌異常者に多い。また初経のはやい女性に高率にみられ、初婚年齢のおそい者や、初妊娠年齢がおそい者ほど罹患率は高くなっている。食事では脂肪摂取量が関係するという統計がある。好発年齢は、40～50歳代が多く、60～70歳代および30歳代がこれにつぐ。部位別頻度では乳房の外上四分円に最も多く、ついで外下半円、内上四分円であり、内下四分円には最も少ない。乳癌は転移がおこりやすく、初期にリンパ行性に、またかなり進行すると血行性に転移する。患側の腋窩リンパ節に転移を認めることが最も多く、さらに 鎖骨上窩や胸骨旁リンパ節に転移することが多い。血行性に転移すると全身に広がる。転移好発臓器は、肺、肝臓、骨などである。

アセスメントの視点
　乳癌の患者には、ほとんど癌告知を行っている。そのため患者は疾患や予後に対する不安が強い。また、女性の形態的シンボルともいうべき乳房を切断することは、女性にとってきわめてショックである。

症状
　乳房内の硬結（しこり）が最初の主要症状。大きさは米粒大から握り拳大ほどで、形はほぼ球形のものが多く、軟骨様のかたさをもつ。境界は比較的明瞭な無痛性腫瘤、辺縁は不規則、表面は凹凸不整のものが多い。症状が進行すると腫瘤の可動性はなくなり、病巣上の皮膚に特徴的なくぼみ（えくぼ症状）や萎縮がおこる。その結果、乳房の変形・萎縮や乳頭の位置の移動がみられる。さらに進行すると、皮膚に発赤・浮腫・潰瘍形成などがおこり、疼痛や悪臭を伴うようになる。

検査
　１．乳腺腫瘤が悪性か良性かを決める診断法
　触診、問診、視診、細胞診、生検、マンモグラフィ、超音波診断法、乳管造影法、ゼロラジオグラフィ、サ－モグラフィ
　２．遠隔転移，全身状態チェックのための検査
　胸部Ｘ線、肝臓・骨などのシンチグラフィ、腹部超音波検査、ＣＴ、ＭＲＩ、血液・生化学検査

治療
　１．手術療法
乳癌の進行度に応じて、術式は選択される。術式には、以下のものがある。
定型的乳房切断術、非定型的乳房切断術（Patey法，Auchincloss法）、拡大根治手術、腫瘤切除術、乳房部分切除術、皮下全乳腺切除術、単純乳房切断術、乳腺区域切除術
＊乳房再建術（広背筋皮弁移植法、腹直筋皮弁移植法、乳輪乳頭形成）

　２．化学療法
乳癌の根治手術後の再発防止と進行癌や再発癌の治療を目的に、各種の制癌剤の併用療法や、内分泌療法との組合せによる治療が行われる。また、症例によっては超大量化学療法が行われる。

　３．内分泌療法
乳癌の約30％は、その発育にホルモンが深く関連し、対象となるホルモンを除去すると腫瘍は縮小に向かう。使用されるホルモン剤としては、非ステロイド系の抗エストロゲン剤であるタモキシフェン（ノルバテックス）が、副作用も少なく、長期投与の安全性も高い。

　４．放射線療法
乳房温存術を受けた全ての患者に対し放射線療法が行われる。術後2週間後位で上肢の挙上が十分に行えるようになった頃より開始される。但し、創部の全抜糸が終了していることが条件。乳房温存術を受けた全症例の温存乳房全体に接線方法で4600～5000radの照射を行う。

術後の経過と管理
　乳房切断術は、乳癌など乳腺の悪性腫瘍に対する手術療法である。患部の乳腺とともに、皮下脂肪を広範に切除し、鎖骨下・腋窩のリンパ節を郭清し、大・小胸筋を切除するが、胸筋を温存する術式もさまざま工夫されている。術後管理における特徴は、皮膚を確実に生着させることにある。よって、創部は圧迫固定される。皮膚が生着し創部のドレ－ンが抜去され、抜糸、圧迫包帯の必要がなくなれば肩関節の運動を段階的・積極的に行い、患側上肢の機能障害を残さないようにする。

失語症患者のためのコミュニケーションエイド

　１．精神的サポ－ト
乳癌の患者には、ほとんど癌告知を行っているため疾患や予後に対する不安は強い。また、手術後に創跡を初めて自分の目で確かめたときのショックは、非常に大きい。女性の形態的シンボルともいうべき乳房を手術によって失い、そのうえ手術後の痛みを克服して機能訓練に取り組むということは、精神的にも身体的にも容易なことではない。そのため、患者が示す言動、表情を注意深く観察し少しでも心の傷が癒されるよう、そしてボディイメ－ジの変化を受容できるよう、適切な助言を行い心理過程にあったサポ－トをしていく。配偶者を含めた家族の支援も欠かせず、家族との情報交換を行い、心理面でのリハビリテ－ションを家族ぐるみで実行できるよう援助していく。さらに、乳癌手術の体験者が集う患者会の紹介� �行う。体験者の元気な姿を目前にし、仲間の体験を知ることにより、患者の不安は緩和され、将来への希望が生まれ闘病意欲を高める結果になりうる。また、補整具（リマンマ製品）の紹介を通じて美容上の不安の軽減に努める。

　２．全身管理
乳房切断術は表在臓器に対する手術であるため、手術侵襲は比較的軽度であるが、全身麻酔下手術に対する全身管理を行う。

　３．呼吸系の管理
麻酔、創痛、包帯による圧迫などによって呼吸運動が抑制される。鎮痛をはかりながら喀痰、深呼吸を促す。なお、胸式呼吸が十分にできない状態であるため腹式呼吸を促す。痰の喀出が困難な場合は、含嗽や吸入などによって痰の喀出を促す。

　４．循環器系の管理
心血管系に負担がかからないように十分な除痛が望まれる。

　５・疼痛の管理
手術後の疼痛は、手術形式、麻酔法によって異なり、また、個人差が大きいが、患者に我慢させず、十分に疼痛を和らげるべきである。とくに高齢者の場合、疼痛は心血管系に負担をかけ、血圧の上昇や不整脈を誘発することもあり、十分な除痛が望まれる。創部痛に対しては一般に鎮痛薬が用いられるが、肩の痛みや患肢の重量感の苦痛に対しては、体位変換や患肢を挙上するなどして調整する。

　６．術後の創部，ドレ－ンの管理
乳房切断術の術後のケアの特徴は、皮膚弁を完全に生着させることにある。皮下に細いドレ－ンを挿入し持続吸引をおこない、1日30ｍｌ以下の排液量になったら抜去する。腋窩にガ－ゼを多くあて、弾性包帯で圧迫固定しさらに患側上肢は胸の上におきバストバンドで圧迫固定する。なお、弾性包帯を伸展させて貼付するために水疱を形成するなどのスキントラブルが生じ易く、それに対してのケアや予防が必要となる。縫合部その他の皮膚の状態を観察し、また感染を予防する。持続吸引バッグ（ＳＢバッグ）によりドレ－ンが吸引されていることをチェックし、検温毎にミルキングを行う。

　７．患側上肢の保護
手術後は患側上肢からの静脈血やリンパ液の流れが阻害され、細菌感染がおこりやすくなっている。そのため、患側上肢からの点滴、注射は決して行わず採血、血圧測定も避ける。

　８．栄養，輸液
輸液は循環・呼吸動態が安定すれば数日で不要となり、経口摂取は術後1日目より開始される。

　９．患側上肢のリハビリテ－ション
腋窩の皮膚の生着に十分注意しつつ、段階的に運動をすすめる。日常生活で支障のあるところは援助しつつ、肩関節可動域に応じたＡＤＬの自立を促す。
 

術後合併症
　１．肺合併症
乳房切断術は、大・小胸筋が切除されるうえに、術創は緊縛した状態で縫合されたあと圧迫包帯が行われるために、手術後、呼吸運動が抑制される。そこで、浅い呼吸を続け十分な肺の拡張がみられないことや、麻酔の影響で気道内分泌物が増加する一方、痰の粘調度が増し、創痛のため十分に痰の喀出ができないなどで痰が貯留し、無気肺から肺炎を併発しやすい。

　２．術後出血
術後出血は殆ど48時間以内におこる。

高血圧ホッケー

　３．皮下浸出液の貯留
皮膚脂肪を完全に削り取られた皮膚は、皮膚縫合により、強い緊張がかかる一方、一部はたるみやすいため皮下に浸出液が貯留しやすい。特に腋窩に貯留しやすい。しかし、浸出液の貯留予防のために腋窩を強く圧迫すると、上腕神経の圧迫による上肢のしびれ、麻痺、腋窩動脈の圧迫による上肢のうっ血などがおこりうる。

　４．皮膚弁の壊死
縫合部その他の皮膚が赤紫色から黒色に変色する。感染、縫合部の緊張、皮下組織切除時に皮膚がきわめて薄くなった所が生じたこと、電気メス使用時の熱傷、皮下浸出液の貯留により皮膚が生着できなかったことなどが原因として考えられる。

　５．患側上肢のリンパ性浮腫
腋窩のリンパ節郭清などから、リンパ液の還流が悪くなるため、患側上肢はリンパ浮腫を起こしやすい。

　６．肩関節の運動障害
大胸筋・小胸筋の切除と、リンパ節郭清による長胸神経の損傷などによって、また創の瘢痕治癒によって軟部組織の収縮が起こるために、患側の肩関節の運動障害が起こる。痛みと圧迫包帯による固定・安静によってさらに障害が助長されやすい。
 
看護計画（術前）
Ⅰ．アセスメントの視点（術前）
　乳癌の患者にはほとんど癌告知を行っている。そのため疾患そのものに対する不安や予後への不安、女性のシンボルである乳房を喪失する悲しみや恐怖を抱いている。その不安や恐怖を緩和しつつ適切な手術や治療が受けられるよう支援していくことが大切である。
　また、手術後に創部の圧迫や患肢の安静、リハビリが必要となることが特徴で術前よりそれらが� �メージでき術後早期に回復段階をたどれるよう情報を提供して行かなければならない。

Ⅱ．問題リスト（術前）
♯１．疾患や手術に対する不安
　　　［要因］・癌告知からの恐怖、悲嘆
　　　　　　　・予後への不安、死の恐怖、癌のイメージ
　　　　　　　・乳房喪失により女性のシンボルを失う
　　　　　　　・手術そのものへの不安
　　　　　　　・検査や治療に対する情報不足
　　　　　　　・入院という慣れない環境
　　　　　　　・社会的役割が果たせない
　　　　　　　・手術後や退院後の予期的不安
　　　　　　　・家族、周囲との関係への影響

♯２．疾患や手術への知識不足
　　　［要因］・検査や治療への情報不足
　　　　　　　・手術そのものへの理解、術式の選択（乳房温存、再建、全摘）
　　　　　　　・各術式の適応と追加治療の必要性
　　　　　　　・乳房切除術に対する身体的準備
　　　　　　　・術後の患肢の安静とその方法
　　　　　　　・術後早期に始まる患肢のリハビリ

♯３．手術後の肺合併症の可能性
　　　［要因］・創痛による咳嗽や呼吸運動の抑制
　　　　　　　・術後の圧迫による胸郭の運動制限
　　　　　　　・麻酔後の気道内分泌物の増加

♯４．身体的苦痛
　　　［要因］・皮膚浸潤、再発、転移による疼痛
　　　　　　　・術前の補助療法（化学療法、放射線療法、内分泌療法）による苦痛
　　　　　　　・癌告知による食欲低下、無気力、倦怠感

♯５．家族の不安
　　　［要因］・疾患そのものへの恐れ
　　　　　　　・乳房切断におけるライフスタイルの変化
　　　　　　　・家庭内の役割の変化（サポートシステムの不足）
　　　　　　　・経済面での不安

Ⅲ．看護目標（術前）
1. 疾患や手術に対する不安や恐怖が軽減され手術に向け精神的準備ができる
2. 適切な術式が選択され術後のボディイメージの変化が理解できる
3. 術後合併症予防のための方法を理解し、行いながら身体的準備ができる
4. 家族の精神的慰安に努める

親のうつ病の死

Ⅳ．看護問題（術前）
♯１．疾患や手術に対する不安
　　　［要因］・癌告知からの恐怖、悲嘆
　　　　　　　・予後への不安、死の恐怖、癌のイメージ
　　　　　　　・乳房喪失により女性のシンボルを失う
　　　　　　　・手術そのものへの不安
　　　　　　　・検査や治療に対する情報不足
　　　　　　　・入院という慣れない環境
　　　　　　　・社会的役割が果たせない
　　　　　　　・手術後や退院後の予期的不安
　　　　　　　・家族、周囲との関係への影響

　　＆診断のための検査と手術の必要性がわかり納得できたことを言葉で表現する
　　　患者の思いや不安を言葉で表現できる
　　　癌に対する不安を言葉で表現できる
　　　術後の状態がイメージでき、対処方法を言葉で表現する
　　＄手術前日まで

Ｏ－１．入院への適応状況、告知されてからの時間
　　２．疾患、術前検査、手術に関する患者の情報量とその理解度
　　３．表情、言語、態度の表出状況と不安の程度との関係
　　４．食欲、食事摂取状況
　　５．睡眠状況
　　６．身体症状の有無と程度
　　７．サポートシステムの状況
　　８．年齢、性格、ライフステージ
　　９．対処行動と対処能力
　　10．乳房への愛着の程度

Ｔ－１．検査の必要性、方法を分かりやすく説明して協力を得る
　　２．検査の結果について、医師から十分説明を受けることができるよう配慮する
　　３．術前オリエンテーションを不安なく受けられるように援助する
　　４．家族の支援が得られるよう必要時参加を求める
　　５．不安を表出できるようにするため以下のケアをする
　　　　　１）患者や家族の訴えをよく聴き受容的態度で接する
　　　　　２）不安が表出できるよう患者や家族との信頼関係をつくる
　　　　　３）癌に対する不安は、医師から十分説明が受けられるようにする
　　　　　４）静かで休息のとれる環境をつくる
　　６．必要ならボランティアの訪問を依頼する

Ｅ－１．患者が術後の状態を具体的にイメージできるように説明する。
　　　　（術後１日目よりトイレ歩行や食事ができるが、創部はバストバンドで圧迫され患側上肢は安静に保たねばならないことなど）
　　２．医師の説明で理解不足の内容があれば追加説明し、納得して手術が受けられるようにする
　　３．不安な状態を表出してもいいことを伝え、不明なところは質問できるよう促す

♯２．疾患や手術への知識不足
　　　［要因］・検査や治療への情報不足
　　　　　　　・手術そのものへの理解、術式の選択（乳房温存、再建、全摘）
　　　　　　　・各術式の適応と追加治療の必要性
　　　　　　　・乳房切除術に対する身体的準備
　　　　　　　・術後の患肢の安静とその方 法
　　　　　　　・術後早期に始まる患肢のリハビリ

　　＆疑問や希望など思いを自由に表現する
　　　各術式のメリット、デメリットが理解でき適切で満足のいく術式が選択できる
　　　術後のボディイメジの変化やケアが理解できたことを言葉で表現できる
　　　術後合併症予防のための手技が実際に行える
　　＄手術前日まで

Ｏ－１．疾患や手術に関する患者の情報量とその理解度
　　２．手術への受容度と術式への希望の有無
　　３．術後のイメージへの思い
　　４．性格
　　５．家族の思い
　　６．対処行動と対処能力

Ｔ－１．患者や家族の思いを傾聴する
　　２．患者が必要とする情報を与え術後の状態をイメージできるようパンフレットを用い説明する
　　３．疑問や質問があれば医師から再度説明が受けられるようにする
　　　　・希望があれば乳房再建の可能性について医師からの説明が受けられるようにする
　　４．必要ならボランティアに患者訪問を依頼する
　　５．術後のリンパ腫予防のための圧迫や患肢の状態を説明する
　　６．肩関節の運動障害予防のため術後早期に始まる患側の手や腕、肩などのリハビリについての説明をする

Ｅ－１．疑問や理解不足の内容があれば追加説明し納得して手術が受けられるようにする
　　２．術後の状態がイメージでき、合併症予防のための知識が理解できるよう指導する

♯３．手術後の肺合併症
　　　［要因］・創痛による咳嗽や呼吸運動の抑制
　　　　　　　・術後の圧迫による胸郭の運動制限
　　　　　　　・麻酔後の気道内分泌物の増加

　　＆手術後に肺合併症の起きる可能性の高いことが理解できたと表現する
　　　肺合併症予防のための術前練習の必要性がわかったと表現する
　　　術前トレーニングにより肺機能が改善する
　　＄手術前日まで

Ｏ－１．呼吸状態
　　２．咳嗽、喀痰の有無と程度
　　３．呼吸機能検査の結果
　　４．リスクファクター（高齢、肥満、喫煙歴、喫煙量、心疾患、閉塞性肺疾患の有無と程度）
　　５．胸部Ｘ-ｐの結果、胸郭の変形の程度
　　６．動脈血ガス分析の結果
　　７．手術の受け止め方

Ｔ－１．パンフレットを用い合併症予防の練習を行う（深呼吸、含嗽、痰の出し方)

Ｅ－１．肺合併症のための術前練習の良否が術後の経過に影響することを説明し理解を促す
　　２．禁煙、体重の減量、術前トレーニングの必要性を説明し理解を促す

♯４．身体的苦痛
　　　［要因］・皮膚浸潤、再発、転移による疼痛
　　　　　　　・術前の補助療法（化学療法、放射線療法、内分泌療法）による苦痛
　　　　　　　・癌告知による食欲低下、無気力、倦怠感

　　＆術前の全身状態を整えられ体力の低下をきたさない
　　＄手術前日まで

Ｏ－１．全身状態の観察
　　２．バイタルサインチェック
　　３．食事摂取量、食欲、体重の増減
　　４．一般状態の観察
　　５．スキンメタ、その他の転移による疼痛や術前の治療

Ｔ－１．癌告知に起因した食欲不振に対しては、不安やストレスが軽減できるよう援助する
　　２．気分転換に散歩や外出、外泊を促す
　　３．術前の治療の苦痛に対しては副作用の軽減と精神的慰安、ＱＯＬの向上に努める
　　４．転移による身体的苦痛に対して鎮痛剤や治療に伴う苦痛の軽減とＡＤＬ介助を行う

Ｅ－１．術前の栄養状態や一般状態、全身状態改善の必要性を指導する
　　２．苦痛を表出し対処して手術に望めるよう話し合う
♯５．家族の不安
　　　［要因］・疾患そのものへの恐れ
　　　　　　　・乳房切断におけるライフスタイルの変化
　　　　　　　・家庭内の役割の変化（サポートシステムの不足）
　　　　　　　・経済面での不安

　　＆家族ケア、家族サポートを通して患者が支えられる
　　＄手術前日まで

Ｏ－１．家族の表情、言語による表現、態度
　　２．家族と患者との人間関係
　　３．家族の疾病の理解
　　４．家族間のサポートシステム
　　５．家族の状況判断能力
　　６．家族がとらえている患者の性格傾向、コーピング行動
　　７．経済的問題の存在
　　８．患者が入院することによる家族への影響

Ｔ－１．家族とコミュニケーションをとり、不安や心配事を表出しやすいように受容的態度でかかわる
　　２．家族の考えと医療者の考えと違いないか、また患者の考えを尊重してかかわる方法について相談し検討する
　　３．家庭内で起きている問題の対処ができているか、解決困難の時は相談にのる

Ｅ－１．家族が患者の今後についてイメージできるように術後の状況、入院期間、社会復帰の時期等についての知識を与える
　　２．家族に患者のサポートの必要性を説明する